หนังสือมอบอำนาจ - สถานเอกอัครราชทูต ณ กรุงบรัสเซลส์

มอบอำนาจ หนังสือมอบอำนาจ เขียนที่ วันที่ เดือน พ ศ โดยหนังสือฉบับนี้ข้าพเจ้า เลขประจำตัวประชาชนเลขทะเบียนนิติบุคคล ตั้งอยู่เลขที่

มอบอำนาจได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตแห่งการมอบอำนาจ ข้าพเจ้าขอรับผิดชอบและมีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และเพื่อเป็นหลักฐานรับรองหนังสือฉบับนี้ ผู้มอบอำนาจ และ มอบอำนาจ ลงชื่อ พยาน หมายเหตุ เอกสารประกอบหนังสือมอบอำนาจ 1 สำเนาบัตรประชาชน,ทะเบียนของผู้มอบอำนาจ อย่างละ 1 ฉบับ 2 สำเนา